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Jan 25, 2024

Vergleich der Ergebnisse der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie zwischen Kap

BMC Gastroenterology Band 23, Artikelnummer: 115 (2023) Diesen Artikel zitieren 816 Zugriffe auf Metrikdetails Es gab keine früheren Studien, in denen die Ergebnisse zwischen Cap-Fitted-Geräten direkt verglichen wurden

BMC Gastroenterology Band 23, Artikelnummer: 115 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Es gab keine früheren Studien, in denen die Ergebnisse zwischen Endoskopen mit Vorwärtsblick und Seitenblick (SE) mit Kappe direkt verglichen wurden. Ziel dieser Studie war es, die technische Erfolgsrate und das Auftreten unerwünschter Ereignisse zwischen der Gruppe mit seitlichem Blick und der Gruppe mit nach vorne schauendem Endoskop (CE) mit Kappe bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie zu vergleichen, die sich einer ERCP unterzogen.

Die Krankenakten von Patienten mit einer Vorgeschichte einer subtotalen Gastrektomie mittels Billroth-II-Rekonstruktion, die sich zwischen Januar 2004 und Dezember 2020 einer ERCP am Yeungnam University Hospital unterzogen, wurden retrospektiv überprüft. Die Patienten wurden in die CE- und SE-Gruppe eingeteilt. Um die Auswahlverzerrung zu minimieren, wurde eine Propensity-Score-Matching-Analyse durchgeführt.

Das Propensity-Score-Matching ergab 55 übereinstimmende Paare für die weitere Analyse. Die Merkmale der Patienten waren in den entsprechenden Kohorten vergleichbar. Die endgültige Erfolgsrate der selektiven Gallengangskanülierung unterschied sich zwischen der SE- und der CE-Gruppe nicht signifikant (98,2 % vs. 94,5 %, p = 0,308). Die Rate der vollständigen Entfernung von CBD-Steinen bei CBD-Steinen und die Rate der erfolgreichen Gallendrainage bei bösartiger Gallenobstruktion unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Die Rate der gesamten ERCP-bedingten unerwünschten Ereignisse war in der CE-Gruppe höher als in der SE-Gruppe, der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (10,9 % vs. 7,3 %, p = 0,507). Unter den unerwünschten Ereignissen zeigte die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis in der CE-Gruppe eine höhere Tendenz als in der SE-Gruppe (10,9 % vs. 5,5 %, p = 0,297).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass CE für ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie gleichermaßen wirksam zu sein scheint wie SE. Allerdings sollte bei der Durchführung einer CE auf die Entwicklung von Post-ERCP-Komplikationen, insbesondere Pankreatitis, geachtet werden.

Peer-Review-Berichte

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist ein wesentliches Instrument zur Diagnose und Behandlung von pankreatobiliären Erkrankungen und wird aufgrund des mit der ERCP verbundenen Risikos unerwünschter Ereignisse hauptsächlich zu therapeutischen Zwecken eingesetzt [1]. Die Erfolgsquote des Verfahrens und die mit der ERCP verbundenen unerwünschten Ereignisse können bei Patienten mit normaler Anatomie und bei Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie unterschiedlich sein. Die ERCP bei Patienten mit chirurgisch veränderter Anatomie erfordert Kenntnisse der chirurgisch veränderten Anatomie, die Verwendung eines geeigneten Endoskoptyps, die Vorbereitung von Zubehör, das zum Endoskop passt, und die Fähigkeiten des Endoskopikers [2, 3].

Zu den häufig anzutreffenden chirurgisch veränderten Anatomien bei ERCP gehören Anatomien von Patienten, die sich einer Billroth-I-Operation, einer Billroth-II-Operation, einer Roux-en-Y-Gastrektomie, einer totalen Gastrektomie mit Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie, einer Whipple-Operation und einer pyloruserhaltenden Pankreatikoduodenektomie unterzogen hatten. Unter den chirurgisch veränderten Anatomien, die bei der ERCP auftreten, ist Billroth II aufgrund der hohen Prävalenz von Magenkrebs eine der am häufigsten chirurgisch veränderten Anatomien in Korea. Bei der Durchführung einer ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie müssen einige Hürden überwunden werden: Intubation der afferenten Schleife, die durch die Winkelung und Länge der afferenten Schleife behindert werden könnte; Kanülierung der umgekehrten großen Zwölffingerdarmpapille; und Durchführung einer Sphinkterotomie in umgekehrter Richtung [4]. In der normalen Anatomie wird für die ERCP hauptsächlich ein Seitenendoskop (SE) verwendet. Bei chirurgisch veränderter Anatomie kann die ERCP jedoch mit verschiedenen Endoskopen durchgeführt werden, darunter SE- oder nach vorne gerichtete Endoskope wie herkömmliche Ösophagogastroduodenoskope, Koloskope, Einzelballon- und Doppelballon-Enteroskope [5]. Derzeit sind konventionelle SE und nach vorne gerichtete Endoskope (CE) mit Kappe die am häufigsten verwendeten Endoskope für die ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie. In früheren Studien wurden bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie erfolgreiche afferente Schlingenintubationsraten von 68–100 % in SE und 91,3–100 % in CE angegeben [6,7,8,9,10] sowie eine erfolgreiche Gallengangskanülierung Es wurde berichtet, dass die Raten in SE bei 77,8–100 % und in CE bei 92,3–100 % lagen [8, 9, 11, 12, 13, 14]. Die meisten früheren Studien zu den Ergebnissen der ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie haben jedoch die Ergebnisse eines einzelnen Endoskops, entweder CE oder SE, berichtet, und keine frühere Studie hat die Ergebnisse zwischen CE und SE direkt verglichen. Obwohl es sich um eine retrospektive Studie handelte, ist dies die erste Studie, die die klinischen Ergebnisse der ERCP zwischen SE- und CE-Gruppen mit der Billroth-II-Anatomie vergleicht.

Ziel dieser Studie war es, die technischen Erfolgsraten und das Auftreten unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit ERCP zwischen der SE- und der CE-Gruppe bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie zu vergleichen.

Die Krankenakten von Patienten mit einer Vorgeschichte einer subtotalen Gastrektomie mittels Billroth-II-Rekonstruktion, die sich zwischen Januar 2004 und Dezember 2020 einer ERCP am Yeungnam University Hospital unterzogen, wurden retrospektiv überprüft. Die Einschlusskriterien waren wie folgt: (1) Alter > 18 Jahre, (2) naive Papille, (3) Gallenerkrankungen, die ERCP erforderten, und (5) ERCP unter Verwendung von SE oder CE. Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: (1) Vorgeschichte von ERCP, (2) Braun-Anastomose und (3) Pankreaserkrankung, die ERCP erfordert. Demografische Daten (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und Komorbiditäten einschließlich Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schlaganfall und chronische Nierenerkrankung), Laborbefunde bei der Aufnahme (Anzahl weißer Blutkörperchen, c-reaktives Protein, Gesamtbilirubin, Aspartataminotransferase (AST). ), Alanin-Aminotransferase (ALT), Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT), alkalische Phosphatase (ALP), Albumin und Kreatinin), ERCP-Befunde (Vorhandensein von periampullären Divertikeln und Gallenblasensteinen, Durchführung einer endoskopischen Sphinkterotomie (EST), endoskopischer Papillarballon Dilatation (EPBD), Nadelmesser-Fistulotomie (NKF), mechanische Lithotripsie (ML), endoskopische retrograde Pankreasdrainage (ERPD) und Platzierung eines Gallenstents) und unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit ERCP (Pankreatitis, Blutung, Perforation, Cholangitis und Cholezystitis) wurden retrospektiv anhand medizinischer Daten überprüft. Alle Patienten gaben vor dem Eingriff eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Für diese Studie wurde die Genehmigung unseres institutionellen Prüfungsausschusses eingeholt (YUMC 2022-02-027). Alle Methoden wurden in Übereinstimmung mit den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: CE-Gruppe und SE-Gruppe. Die Art des für die ERCP in der Billroth-II-Anatomie verwendeten Endoskops wurde auf der Grundlage der Präferenz des Endoskopikers festgelegt. Die ERCP wurde von drei erfahrenen Endoskopikern (SBK, KHK und TNK) durchgeführt; Unser Krankenhaus ist ein hochvolumiges Zentrum, das jährlich mehr als 600 ERCP-Fälle durchführt. TNK führte im Studienzeitraum 385 ERCP-Fälle pro Jahr durch, KHK 441 Fälle pro Jahr und SBK 338 Fälle pro Jahr. Die bewusste Sedierung erfolgte mit Midazolam, Meperidin und Propofol nach der nicht anästhesistengestützten Methode. In der CE-Gruppe wurde ein nach vorne gerichtetes Endoskop (Olympus GIF-Q240/Q260J/Q260/H260; Olympus Optical, Tokio, Japan) verwendet und eine transparente Kappe (distaler Einwegaufsatz; Olympus Optical, Tokio, Japan) angebracht die Spitze des Endoskops. In der SE-Gruppe wurde ein Seitenendoskop (Olympus TJF-260 V, JF-260 V; Olympus Optical, Tokio, Japan) verwendet. Die selektive Kanülierung des Gallengangs wurde zunächst mit einem Katheter (Glo-Tip-Katheter; Cook Medical, Bloomington, IN, USA, Tandem XL; Boston Scientific, Natick, MA, USA) oder einem invertierten Sphinkterotom (Billroth II-Sphinkterotom; Cook Medical, Bloomington, IN, USA) basierend auf der Entscheidung des Endoskopikers. Bei schwieriger Gallenkanülierung wurde eine vorgeschnittene Sphinkterotomie oder Infundibulotomie mit einem Nadelmesser (RX Needle Knife XL; Boston Scientific, Natick, Mass, USA) durchgeführt. EPBD wurde unter Verwendung eines Ballondilatators (CRE-Ballondilatator oder Titan-Ballondilatator; Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) durchgeführt. Die Ballongröße wurde anhand der Gallengangsgröße bestimmt und die Ballongröße überschritt nicht die Größe des Gallengangs. Die Entscheidung, NKF, EST und/oder EPBD durchzuführen, basierte auf der Erfahrung des Endoskopikers. Von 2008 bis 2014 wurden EST-Verfahren mit Vorschneiden mit einem Nadelmesser unter Führung eines Kunststoffstents durchgeführt. Ab 2014 wurden EPBD und/oder invertiertes Sphinkterotom je nach Wunsch der Endoskopiker für die Sphinkteroplastik eingesetzt. Eine mechanische Lithotripsie wurde bei Patienten mit Gallengangssteinen (CBD) durchgeführt, die mit herkömmlichen Körben und/oder Ballons schwer zu entfernen waren. Bei bösartigen Gallenstrikturen wurde der Stent entweder mit einem Kunststoffstent (Cotton-Leung- oder Zimmon-Gallenstent; Cook Medical, Bloomington, IN, USA) oder einem selbstexpandierbaren Metallstent (SEMS) (Niti-S; Taewoong Medical) eingesetzt Inc. Seoul, Südkorea). Bei fehlgeschlagener Kanülierung wurde die ERCP nach dem Ermessen des Endoskopikers nach einigen Tagen erneut versucht. (Abbildungen 1 und 2).

Nach vorne blickendes Endoskop mit Kappe. (A) Endoskopische Ansicht der naiven Papille (B) Endoskopische Sphinkterotomie mit umgekehrtem Sphinkterotom in umgekehrter Richtung (C) Entfernung der Choledocholithiasis mit Ballon (D) Cholangiogramm, das einen erweiterten Gallengang mit mehreren beweglichen Füllungsdefekten zeigt

Endoskop mit seitlicher Betrachtung. (A) Endoskopische Ansicht der naiven Papille (B) Vorschneiden der naiven Papille mit einem Nadelmesser in umgekehrter Richtung (C) Endoskopische Papillenballondilatation (D) Entfernung des CBD-Steins mit einem Korb (E) Cholangiogramm, das einen erweiterten Gallengang mit zwei beweglichen Füllungsdefekten zeigt

Zu den technischen Erfolgen gehörten die erfolgreiche selektive Kanülierung des Gallengangs, die vollständige Entfernung von CBD-Steinen bei Patienten mit CBD-Steinen und das Einsetzen von Kunststoff- oder Metallstents sowie die Normalisierung der Leberfunktionstests bei Patienten mit bösartiger Gallenstriktur. Komplikationen der ERCP wurden auf der Grundlage der von Cotton et al. vorgeschlagenen Konsensdefinition definiert. [7]. Post-ERCP-Pankreatitis wurde als ein medizinischer Zustand definiert, der mit Bauchschmerzen und erhöhten Pankreasenzymen (Amylase oder Lipase) um mehr als das Dreifache des oberen Normalwertes einherging. Ein Anstieg des Serumamylasespiegels ohne Bauchschmerzen wurde als Post-ERCP-Hyperamylasämie definiert. Eine Perforation wurde in Betracht gezogen, wenn auf dem nach der ERCP erstellten Röntgenbild freie Luft im Retroperitoneum oder intraperitoneal vorhanden war. Post-ERCP-Blutungen wurden als klinische Anzeichen einer Blutung definiert, die einen Eingriff oder eine Bluttransfusion erforderte. Bei Patienten mit neu aufgetretener erhöhter Körpertemperatur und erhöhten Leberfunktionstestergebnissen nach ERCP wurde eine Cholangitis diagnostiziert. Cholezystitis wurde bei Patienten mit neu entwickeltem Druckschmerz im rechten oberen Quadranten mit Verdickung der Gallenblasenwand im Ultraschall oder in der Computertomographie diagnostiziert.

Die statistische Analyse wurde mit SPSS (Version 25.0, SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt und p-Werte von <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Kontinuierliche Variablen wurden mit dem t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Kategoriale Variablen wurden mit dem exakten Fisher-Test oder dem χ2-Test analysiert.

Der Propensity-Score-Matching wurde unter Verwendung eines 1:1-Nearest-Neighbor-Matching-Algorithmus ohne Ersatz mit durch logistische Regression ermittelten Abständen durchgeführt. Der Propensity-Score-Matching wurde auf der Grundlage der folgenden Variablen durchgeführt: Geschlecht, Alter, Leistung von EST und EPBD. Als Sensitivitätsanalyse wurde der optimale Matching-Algorithmus verwendet.

Das Durchschnittsalter der 177 Patienten betrug 79,0 ± 9,7 Jahre und das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 3,02:1. Die häufigste Indikation für ERCP war ein CBD-Stein bei 155 Patienten (87,6 %), gefolgt von einer malignen Gallenstriktur bei 22 Patienten (12,4 %). Insgesamt wurden 315 ERCP-Eingriffe bei 177 Patienten durchgeführt (1,8 Eingriffe pro Patient). Die erfolgreiche Intubationsrate der A-Schleife unterschied sich zwischen der CE- und der SE-Gruppe nicht signifikant (95,8 % vs. 93,2 %, p = 0,468).

Das Durchschnittsalter und das Verhältnis von Männern zu Frauen unterschieden sich zwischen der CE- und der SE-Gruppe nicht signifikant (78,8 vs. 79,5 Jahre, p = 0,687 bzw. 3,0:1 vs. 2,4:1, p = 0,578). Der mittlere Body-Mass-Index (BMI), das Vorliegen von Komorbiditäten (einschließlich Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schlaganfall und chronischer Nierenerkrankung) und die Labortestergebnisse bei der Aufnahme unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. CBD-Steine ​​waren in beiden Gruppen der häufigste Grund für ERCP.

Das Vorhandensein periampullärer Divertikel betrug 15 % bzw. 16,4 % in der CE- bzw. SE-Gruppe (p = 0,823). Die EST-Leistung war in der SE-Gruppe signifikant höher als in der CE-Gruppe (45,5 % vs. 16,8 %, p = < 0,001). EPBD wurde in der CE-Gruppe häufiger durchgeführt als in der SE-Gruppe (59,8 % vs. 38,2 %, p = 0,013). Die Kombination von EST und EPBD unterschied sich nicht signifikant zwischen der CE- und der SE-Gruppe (21,2 % vs. 10,9 %, p = 0,133). Die Leistung der Platzierung von Gallenstents unterschied sich zwischen der CE- und der SE-Gruppe nicht signifikant. Bei 115 Patienten (68,5 %) wurde ein Kunststoffstent und bei 3 Patienten (1,8 %) ein SEMS eingesetzt. Unter den Kunststoffstents wurden 7 French-Kunststoffstents bei 87 Patienten und 10 French-Stents bei 28 Patienten verwendet. Die häufigste Stentlänge betrug 5 cm, gefolgt von 7 cm. Der mittlere Durchmesser des größten CBD-Steins und die mittlere Anzahl der CBD-Steine ​​unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant.

Die Erfolgsrate der selektiven Gallengangskanülierung bei der ersten Sitzung war in der SE-Gruppe tendenziell höher als in der CE-Gruppe ohne statistische Signifikanz (94,5 % vs. 87,6 %, p = 0,186); Die endgültige Erfolgsrate der selektiven Gallengangskanülierung unterschied sich zwischen der SE- und der CE-Gruppe nicht signifikant (98,2 % vs. 95,6 %, p = 0,665). Die vollständige Entfernung von CBD-Steinen bei CBD-Steinen und die erfolgreiche Gallendrainage bei bösartiger Gallenobstruktion unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Die durchschnittliche Anzahl der ERCP-Sitzungen und die Rate von mehr als zwei ERCP-Sitzungen zeigten in der CE-Gruppe eine höhere Tendenz als in der SE-Gruppe ohne statistisch signifikanten Unterschied.

Die Gesamtrate ERCP-bedingter unerwünschter Ereignisse war in der CE-Gruppe höher als in der SE-Gruppe, der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (15,9 % vs. 7,3 %, p = 0,147). Unter den unerwünschten Ereignissen war die Rate an Post-ERCP-Pankreatitis in der CE-Gruppe höher als in der SE-Gruppe (12,4 % vs. 5,5 %, p = 0,186). Der Schweregrad der Pankreatitis war in den meisten Fällen mild und alle Patienten erholten sich unter konservativer Behandlung. Die Hyperamylasämie-Rate unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht. In jeder Gruppe kam es in einem Fall zu einer Perforation. In der SE-Gruppe entwickelte sich eine Zwölffingerdarmperforation an der proximalen Stelle der großen Zwölffingerdarmpapille und wurde mit endoskopischer Clipping behandelt. In der CE-Gruppe kam es zu einer Perforation der afferenten Gliedmaßen und der Patient starb nach dem chirurgischen Primärverschluss. Infektionen, einschließlich Cholangitis und Cholezystitis, traten in der CE-Gruppe nur in zwei Fällen auf. Der Schweregrad jedes Falles von Cholangitis und Cholezystitis betrug Grad I gemäß der Tokio-Leitlinie 2018 [15, 16]. In zwei Fällen der CE-Gruppe kam es zu einer Mortalität. Todesursachen waren Atemversagen aufgrund einer Aspirationspneumonie bei einem Patienten und eine Perforation der afferenten Gliedmaßen bei einem Patienten.

Das Propensity-Score-Matching mit einem Verhältnis von 1:1 führte zu 55 passenden Paaren für die weitere Analyse. Beide Gruppen waren in allen Grundlinienmerkmalen in der passenden Kohorte durch Übereinstimmung mit dem nächsten Nachbarn gut ausgeglichen (Tabelle 1). Die Interventionen und Ergebnisse der ERCP unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (Tabelle 2). Die Erfolgsrate der Gallenkanülierung bei der ersten Sitzung zeigte in der SE-Gruppe eine höhere Tendenz als in der CE-Gruppe ohne statistische Signifikanz (94,5 % vs. 83,6 %, p = 0,067). Die vollständige Entfernung von CBD-Steinen bei CBD-Steinen und die erfolgreiche Gallendrainage bei bösartiger Gallenobstruktion unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (Tabelle 3).

Die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis zeigte in der CE-Gruppe eine höhere Tendenz als in der SE-Gruppe (10,9 % vs. 5,5 %, p = 0,297) (Tabelle 4).

Die Rate der erfolgreichen Intubation der afferenten Schleife betrug 95,8 % in der CE-Gruppe und 93,2 % in der SE-Gruppe, was vergleichbare Ergebnisse mit früheren Studien zeigt [6,7,8,9,10]. Frühere Studien zeigten eine bessere Erfolgsrate der afferenten Schleifenintubation in der CE-Gruppe im Vergleich zur SE-Gruppe. Gründe dafür, dass eine erfolgreiche Intubation der afferenten Schlinge selten auftritt, könnten auf den retrospektiven Charakter dieser Studie und fehlende Daten zu Änderungen zwischen Endoskopen zurückzuführen sein.

In dieser Studie waren die technischen Erfolgsraten der ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie zwischen CE und SE vergleichbar. Eine erfolgreiche Kanülierung des Gallengangs wurde bei 95,6 % der CE-Gruppe und 98,2 % der SE-Gruppe in der nicht gematchten Kohorte und bei 94,5 % und 98,2 % in der gematchten Kohorte erreicht, wobei die Ergebnisse mit denen früherer Berichte vergleichbar waren. In früheren Studien lagen die erfolgreichen Kanülierungsraten bei CE zwischen 92,3 und 100 % [8, 14] und bei SE zwischen 77,8 und 100 % [11, 13]. Gründe für eine fehlgeschlagene Gallengangskanülierung waren enge Räume und/oder Winkel zwischen Endoskop und Papille sowie Instabilität oder Schlingenbildung des Endoskops. Um die Erfolgsrate der selektiven Gallenkanülierung zu verbessern, ist die Ausrichtung der Gallenachse und des Katheters durch Manipulation der Position des Endoskops wichtig. Die Rate der vollständigen Entfernung von CBD-Steinen betrug 90,0 % in der CE-Gruppe und 96,0 % in der SE-Gruppe in der nicht passenden Kohorte und 89,4 % bzw. 96,0 % in der passenden Kohorte, und die Stentimplantation war in allen Fällen einer malignen Gallenstriktur in beiden Gruppen erfolgreich. Gründe für die unvollständige Entfernung von CBD-Steinen waren in beiden Gruppen ein großer Durchmesser und eine hohe Anzahl von CBD-Steinen. Bei unvollständiger Entfernung von CBD-Steinen wurde ein Stent eingesetzt. In früheren Studien lag die Erfolgsrate der ERCP hinsichtlich Steinentfernung und Stentimplantation mit CE und SE zwischen 81,3 % und 100 % [7, 8, 10, 17], und diese Studie zeigte Ergebnisse, die mit denen früherer Berichte vergleichbar waren. Obwohl es eine Studie gab, die die Wirksamkeit der ERCP zwischen SE und einem nach vorne gerichteten Endoskop ohne Kappe bei Patienten mit Billroth-II-Gastrektomie verglich [18], hat keine frühere Studie die Ergebnisse der ERCP, die mit CE durchgeführt wurde, und der ERCP, die mit SE bei Patienten mit durchgeführt wurde, direkt verglichen Anatomie von Billroth II. Obwohl es sich um eine retrospektive Studie handelte, ist dies die erste Studie, die die Ergebnisse der ERCP mit CE mit denen der Ergebnisse mit SE bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie vergleicht.

Eine Studie mit 75 Billroth-II-Gastrektomiepatienten, die sich einer ERCP mittels SE und einem nach vorne gerichteten Endoskop ohne Kappe unterzogen, berichtete über die gleiche Wirksamkeit bei beiden Endoskopen [16]. Eine Studie mit 308 Patienten mit Billroth-II-Gastrektomie berichtete über die kappenassoziierte Gastroskopie als prädiktiven Faktor für den technischen Erfolg der ERCP [17]. Eine systemische Überprüfung von 25 Studien berichtete außerdem über eine höhere selektive Kanülierungsrate bei nach vorne gerichteten Endoskopen mit Kappe als ohne Kappe [18]. Bei der Bildung einer ERCP in der Billroth-II-Anatomie mit einem nach vorne gerichteten Endoskop kann das Anbringen einer Kappe die Rate der selektiven Kanülierung erhöhen.

Es wurden Unterschiede in der Leistung der ERCP-Verfahren zwischen der CE- und der SE-Gruppe beobachtet. Eine Infundibulotomie oder vorgeschnittene Sphinkterotomie mit einem Nadelmesser und EPBD wurde in der CE-Gruppe häufiger durchgeführt als in der SE-Gruppe, und eine EST wurde in der SE-Gruppe häufiger durchgeführt als in der CE-Gruppe. Diese Unterschiede in der Leistung von Infundibulotomie, vorgeschnittener Sphinkterotomie, EPBD und EST könnten auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein, darunter anatomische Variationen, Unterschiede im Endoskoptyp, Vorhandensein eines Elevatoriums und Arbeitskanaldurchmesser. In dieser Studie wurden über einen langen Untersuchungszeitraum verschiedene Techniken der Sphinkteroplastik eingesetzt. Für die Sphinkteroplastik wurden in dieser Studie EST mit einem invertierten Sphinkterotom, EST mit einem Nadelmesser unter Führung eines Kunststoffstents, EPBD allein und kombinierte EST und EPBD durchgeführt. Diese verschiedenen bei der ERCP verwendeten Techniken könnten die Ergebnisse und Nebenwirkungen der ERCP in dieser Studie beeinflusst haben. Selbst nach Übereinstimmung des Neigungsscores mit diesen Faktoren zeigten die Ergebnisse der ERCP in der gematchten Kohorte ähnliche Ergebnisse wie in der nicht gematchten Kohorte.

Die Gesamtrate unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit ERCP war zwischen der CE- und der SE-Gruppe bei Patienten mit einer Billroth-II-Anatomie vergleichbar. Unter den unerwünschten Ereignissen waren asymptomatische Hyperamylasämie und Post-ERCP-Pankreatitis die häufigsten unerwünschten Ereignisse in dieser Studie und zeigten vergleichbare Ergebnisse wie frühere Studien [19]. Die Rate an Post-ERCP-Pankreatitis war in dieser Studie in der CE-Gruppe tendenziell höher als in der SE-Gruppe. Eine aktuelle Metaanalyse von 25 randomisierten kontrollierten Studien zeigte ein erhöhtes Risiko einer Pankreatitis bei EPBD insgesamt im Vergleich zu EST, und die Inzidenz von PEP war zwischen endoskopischer papillärer Großballondilatation plus EST und endoskopischer papillärer Großballondilatation allein vergleichbar [20]. Eine systemische Überprüfung der ERCP bei Billroth-II-Gastrektomie ergab, dass die meisten Fälle von Post-ERCP-Pankreatitis bei EPBD auftraten [21]. Daher könnte die höhere Tendenz zu Post-ERCP-Pankreatitis in der CE-Gruppe auf die deutlich höhere Leistung von EPBD in der CE-Gruppe als in der SE-Gruppe und eine etwas höhere Versagensrate beim Zugang zum Gallengang bei der anfänglichen ERCP zurückzuführen sein Sitzung in der CE-Gruppe als in der SE-Gruppe. Da rektale nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, die eine schützende Wirkung auf die Entwicklung von PEP haben [22], in Korea nicht verfügbar sind, wurden in dieser Studie keine rektalen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamente zur PEP-Prävention eingesetzt. Eine aggressive Flüssigkeitszufuhr mit präventiver Wirkung auf PEP wurde in dieser Studie nicht eingesetzt [23]. Der Schweregrad der Post-ERCP-Pankreatitis war jedoch in den meisten Fällen mild und alle Fälle von Post-ERCP-Pankreatitis erholten sich unter konservativer Behandlung. In jeder Gruppe kam es in einem Einzelfall zu einer Perforation. In der CE-Gruppe entwickelte sich nach EPBD eine Perforation vom Typ 4, und die Entfernung des CBD-Steins und der primäre Verschluss der Perforationsstelle im Zwölffingerdarm wurden chirurgisch durchgeführt. In der SE-Gruppe kam es zu einer Zwölffingerdarmperforation, die durch endoskopisches Clipping behandelt werden konnte. Frühere systemische Überprüfungen haben gezeigt, dass die Pankreatitis-Rate bei nach vorne gerichteten Endoskopen und die Perforationsrate bei seitwärts gerichteten Endoskopen höher war [24]. Infektionen, einschließlich Cholezystitis und Cholangitis, traten nur in der CE-Gruppe auf. Bei einem Patienten mit Gallenblasensteinen entwickelte sich nach der Entfernung des CBD-Steins eine Cholezystitis, die durch eine laparoskopische Cholezystektomie behandelt werden konnte. Ein weiterer Infektionsfall war eine Cholangitis nach Entfernung des CBD-Steins, die mit intravenösen Antibiotika und konservativen Behandlungen behandelt werden konnte.

Der Vorteil der SE für die ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie ist ein breiterer Arbeitskanal als der des nach vorne gerichteten Endoskops, der das gleichzeitige Einführen verschiedener Instrumente wie bei der konventionellen ERCP bei Patienten mit normaler Anatomie und die Verwendung eines Elevatoriums ermöglicht . Allerdings kann die Intubation des SE in die afferente Schleife und das Vorschieben der Endoskopspitze bis zur großen Duodenalpapille technisch anspruchsvoll sein. Die Einführung eines Overtubes oder eine drahtgeführte Intubation könnte verwendet werden, um Schwierigkeiten bei der Intubation einer afferenten Schleife durch SE zu überwinden [25]. Der Vorteil des nach vorne gerichteten Endoskops besteht in der einfacheren Intubation der afferenten Schleife, wodurch die große Zwölffingerdarmpapille erreicht wird, und die Befestigung der Kappe an der Spitze des nach vorne gerichteten Endoskops ermöglicht einen gleichmäßigen Abstand zwischen der Schleimhautfalte und der Endoskopspitze, was die Afferenz unterstützt Schlingenintubation und verbessert die Kanülierung der großen Zwölffingerdarmpapille. Allerdings stellt der kleinere Arbeitskanal von CE im Vergleich zu dem von SE eine technische Herausforderung dar. In einigen Fällen, in denen die Kanülierung des Gallengangs aufgrund einer akuten Abwinkelung schwierig ist, kann der im Gallengang eingeführte Führungsdraht als Führung beim Einführen eines Korbs oder Ballons dienen. Allerdings konnte in der CE kein Korb- oder Ballonkatheter normaler Größe unter Führung eines Führungsdrahtes eingeführt werden. Kunststoffstents mit einem Durchmesser von mehr als 7 French konnten den Arbeitskanal des nach vorne gerichteten Endoskops nicht passieren. Eine Entfernung zuvor eingesetzter Kunststoffstents mit einer Größe von mehr als 5 French ist durch den Arbeitskanal nicht möglich und für die Entfernung des Kunststoffstents ist das Herausziehen des gesamten Endoskops erforderlich.

Diese Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens könnte die ungleiche Segregation zwischen zwei Gruppen zu einer Selektionsverzerrung und verzerrten Ergebnissen geführt haben. Zweitens handelte es sich um eine retrospektive Studie, was die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt. Drittens könnte sich die lange Studiendauer auf die klinischen Ergebnisse dieser Studie ausgewirkt haben, da sich Techniken und Instrumente im Zusammenhang mit ERCP im Laufe der Zeit weiterentwickelt haben. Die Techniken zur Kanülierung, Sphinkteroplastik, CBD-Steinentfernung und endoskopischen Gallen- und Pankreasdrainage waren im Laufe der Zeit nicht die gleichen. In unserem Zentrum wurden in den letzten Jahren mehr Fälle von ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie mit CE als mit SE durchgeführt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass CE für ERCP bei Patienten mit Billroth-II-Anatomie gleichermaßen wirksam zu sein scheint wie SE. Allerdings sollte auf die Entwicklung von Komplikationen nach der ERCP geachtet werden, insbesondere auf Pankreatitis, wenn eine CE durchgeführt wird.

Die während der aktuellen Studie verwendeten und/oder analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

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Diese Arbeit wurde durch das Yeungnam University Research Grant 2020 unterstützt.

Diese Arbeit wurde durch das Yeungnam University Research Grant 2020 unterstützt.

Abteilung für Innere Medizin, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

Sung Bum Kim, Kook Hyun Kim und Tae Nyeun Kim

Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Abteilung für Innere Medizin, Yeungnam University College of Medicine, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu, 42415, Korea

Sung Bum Kim

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SBK und TNK entwerfen die Studie. SBK hat das Hauptmanuskript, die Tabelle und die Abbildung verfasst. TNK und KHK betreuten das Manuskript. Alle Autoren haben das Manuskript überprüft.

Korrespondenz mit Sung Bum Kim.

Keiner.

Für diese Studie wurde die Genehmigung des Yeungnam University Hospital Institutional Review Board eingeholt (YUMC 2022-02-027). Alle Methoden wurden in Übereinstimmung mit den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt. Auf die Einwilligung zur Teilnahme wurde aufgrund des retrospektiven Designs dieser Studie durch das Institutional Review Board des Yeungnam University Hospital verzichtet.

Unzutreffend.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Kim, SB, Kim, KH & Kim, TN Vergleich der Ergebnisse der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie zwischen nach vorne und seitlich gerichteten Endoskopen mit Kappe bei Patienten mit Billroth-II-Anastomose. BMC Gastroenterol 23, 115 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02701-x

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Eingegangen: 05. Oktober 2022

Angenommen: 27. Februar 2023

Veröffentlicht: 06. April 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02701-x

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