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Feb 22, 2024

Vergleich der nichtinvasiven mechanischen Beatmung mit hoher

Al Hashim, Abdul Hakeem MD1; Al Reesi, Abdullah MD2; Al Lawati, Nabil M. MD3; Burad, Jyoti MD4; Al Khabouri, Murtadha MD5; Chandwani, Juhi MD6; Al Lawati, Redha MD3; Al Masroori, Yahya MD3; Al Balushi,

Al Hashim, Abdul Hakeem MD1; Al Reesi, Abdullah MD2; Al Lawati, Nabil M. MD3; Burad, Jyoti MD4; Al Khabouri, Murtadha MD5; Chandwani, Juhi MD6; Al Lawati, Redha MD3; Al Masroori, Yahya MD3; Al Balushi, Abdul Aziz MD3; Al Masroori, Salim MD3; Al Siyabi, Khalsa NR, RT, ICRC7; Al Lawati, Fatema MD1; Ahmed, Faroug Yousif Nimer MD1; Al Busaidy, Merah MD1; Al Huraizi, Aisha MD1; Al Jufaili, Mahmood MD2; Al Zaabi, Jalila BSc4; Varghese, Jerin Treesa BSc7; Al Harthi,, Ruqaya MSc7; Sebastian, Kingsly Prabhakaran BSc4; Al Abri, Fahad Hamed MSc2; Al Aghbari, Jamal MD1; Al Mubaihsi, Saif MD1; Al Lawati, Adil MD8; Al Busaidi, Mujahid MD1; Foti, Giuseppe MD9

1 Abteilung für Medizin, Sultan-Qabus-Universitätskrankenhaus, Sultan-Qabus-Universität, Maskat, Oman.

2 Abteilung für Notfallmedizin, Sultan-Qabus-Universitätskrankenhaus, Sultan-Qabus-Universität, Maskat, Oman.

3 Abteilung für Medizin, Feldkrankenhaus, Gesundheitsministerium, Maskat, Oman.

4 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Sultan Qaboos University Hospital, Sultan Qaboos University, Maskat, Oman.

5 Abteilung für Hämatologie, Sultan Qaboos University Hospital, Sultan Qaboos University, Maskat, Oman.

6 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Royal Hospital, Gesundheitsministerium, Maskat, Oman.

7 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Feldkrankenhaus, Gesundheitsministerium, Maskat, Oman.

8 Medizinische Abteilung, Royal Hospital, Gesundheitsministerium, Maskat, Oman.

9 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Universita Milano Bicocca, ASST-Monza, Monza, Italien.

Für diesen Artikel stehen ergänzende digitale Inhalte zur Verfügung. Direkte URL-Zitate erscheinen im gedruckten Text und werden in den HTML- und PDF-Versionen dieses Artikels auf der Website der Zeitschrift (http://journals.lww.com/ccmjournal) bereitgestellt.

Teilweise unterstützt durch das Medical Research Center der Sultan Qaboos University (EG/DVC/MRC/20/04).

Dr. Al Hashim, Dr. Burad, Dr. Chandwani, Dr. R. Al Lawati, Dr. Al Balushi, Dr. S. Al Masroori, Herr Al Siyabi, Dr. F. Al Lawati, Dr. Ahmed, Dr. Al Huraizi, Frau Al Zaabi, Herr Sebastian und Dr. Al Busaidy erhielten für diese Artikelrecherche Gelder und Unterstützung vom Medical Research Center der Sultan Qaboos University (EG/DVC/MRC/20/04). Dr. Al Reesi, Frau Varghese und Herr Al Abri legten Regierungsarbeit offen. Die übrigen Autoren haben offengelegt, dass bei ihnen keine potenziellen Interessenkonflikte bestehen.

ClinicalTrials.gov-Kennung: NCT04715243.

Für Informationen zu diesem Artikel senden Sie eine E-Mail an: [email protected]

Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND) verbreitet wird, wobei das Herunterladen und Teilen des Werks zulässig ist, sofern es ordnungsgemäß zitiert wird. Das Werk darf ohne Genehmigung der Zeitschrift in keiner Weise verändert oder kommerziell genutzt werden.

Bei COVID-19-bedingtem Atemversagen wird nichtinvasive Atemunterstützung über eine High-Flow-Nasenkanüle (HFNC), einen Helm und eine nichtinvasive Beatmung mit Gesichtsmaske eingesetzt. Welche dieser Optionen am effektivsten ist, muss jedoch noch ermittelt werden. Ziel dieser Studie war es, die drei Techniken der nichtinvasiven Atemunterstützung zu vergleichen und die überlegene Technik zu ermitteln.

Eine randomisierte Kontrollstudie mit permutierter Blockrandomisierung von neun Fällen pro Block für jeden parallelen, offenen Arm.

Untersucht wurden erwachsene Patienten mit COVID-19 mit einem Pao2/Fio2-Verhältnis von weniger als 300, die zwischen dem 4. Februar 2021 und dem 9. August 2021 in drei Tertiärzentren im Oman aufgenommen wurden.

Diese Studie umfasste drei Interventionen: HFNC (n = 47), Helm-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure; n = 52) und Gesichtsmasken-CPAP (n = 52).

Als primärer bzw. sekundärer Endpunkt wurden die endotracheale Intubationsrate und die Mortalität nach 28 und 90 Tagen gemessen. Von den 159 randomisierten Patienten wurden 151 analysiert. Das Durchschnittsalter betrug 52 Jahre und 74 % waren Männer. Die endotrachealen Intubationsraten betrugen 44 %, 45 % und 46 % (p = 0,99) und die mittleren Intubationszeiten betrugen 7,0, 5,5 und 4,5 Tage (p = 0,11) im HFNC, im Gesichtsmasken-CPAP und im Helm-CPAP , jeweils. Im Vergleich zu CPAP mit Gesichtsmaske betrug das relative Risiko einer Intubation 0,97 (95 %-KI 0,63–1,49) für HFNC und 1,0 (95 %-KI 0,66–1,51) für Helm-CPAP. Die Sterblichkeitsraten betrugen 23 %, 32 % und 38 % nach 28 Tagen (p = 0,24) und 43 %, 38 % und 40 % (p = 0,89) nach 90 Tagen für HFNC, Gesichtsmasken-CPAP und Helm-CPAP , jeweils. Der Prozess wurde wegen eines Rückgangs der Fälle vorzeitig abgebrochen.

Diese explorative Studie ergab keinen Unterschied in der Intubationsrate und Mortalität zwischen den drei Interventionsgruppen für die COVID-19-Patienten mit hypoxämischem Atemversagen; Es sind jedoch weitere Beweise erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen, da die Studie vorzeitig abgebrochen wurde.

WICHTIGSTE PUNKTE

Frage:Diese Studie wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit von High-Flow-Nasenkanüle (HFNC), Helm und nichtinvasiver Beatmung (NIV) mit Gesichtsmaske bei hypoxischem Atemversagen bei COVID-19 zu vergleichen.

Ergebnisse:Die Ergebnisse dieser Studie lassen keinen eindeutigen Nachweis eines Unterschieds in der endotrachealen Intubationsrate mit dem HFNC, dem Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) der Gesichtsmaske und dem CPAP-Helm (44 %, 45 % bzw. 46 %) zu.

Bedeutung:In dieser Studie wurde kein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den drei Modalitäten der NIV bei hypoxämischem Atemversagen bei COVID-19 festgestellt.

Akutes hypoxämisches Atemversagen ist die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen von Patienten mit COVID-19. Diese Patienten erhalten häufig eine invasive mechanische Beatmung (IMV) (1). Nichtinvasive Atemunterstützung kann die Atmung optimieren, indem sie den Shunt und den Totraum reduziert und die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion und die rechtsventrikuläre Funktion verbessert (2). Dadurch können Intubation, IMV und deren Komplikationen (3–7) entfallen und Intensivstationen entlastet werden. Allerdings bleibt die Rolle der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei hypoxämischem Atemversagen und akutem Atemnotsyndrom (ARDS) bei mittelschweren und schweren Formen umstritten (8–11). Studien zum Vergleich von NIV oder High-Flow-Nasenkanülen (HFNC) mit der Standard-Sauerstofftherapie haben widersprüchliche Ergebnisse gezeigt (9,12–18).

Die Helmschnittstelle verringert Luftlecks und ist besser verträglich (10,18–32). Es gibt jedoch keine konkreten Beweise für die Überlegenheit und die Helmschnittstelle ist nicht allgemein verfügbar; Daher wird eine Gesichtsmaskenschnittstelle verwendet (33–36).

Keine der randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) hat die drei Arme verglichen: HFNC, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck mit Gesichtsmaske (CPAP) und Helm-CPAP bei COVID-19 ARDS, was in dieser Studie angestrebt wurde. Das Hauptziel bestand darin, die Rate der endotrachealen Intubation innerhalb von 28 Tagen nach akutem hypoxämischem Atemversagen mit der Rate bei COVID-19 zu vergleichen. Zu den sekundären Zielen gehörte die 28- und 90-Tage-Mortalität.

Diese randomisierte, kontrollierte, offene Studie mit parallelen Armen, HFNC, NIV mit Gesichtsmasken-CPAP und Helm-CPAP sollte in Krankenhäusern der Tertiärstufe im Oman durchgeführt werden. Die ethische Genehmigung wurde von der Ethikkommission für medizinische Forschung (MREC) des Universitätsklinikums (MREC Nr. 2202) und dem Gesundheitsministerium (Nr. MoH/CSR/20/23759), Oman, eingeholt. Die Registrierung erfolgte unter ClinicalTrials.gov (NCT04715243). Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Privatsphäre der Patienten wurde gemäß den MREC-Richtlinien und der Deklaration von Helsinki 1975 respektiert.

Anspruchsberechtigt waren erwachsene Patienten mit durch Polymerasekettenreaktion bestätigtem COVID-19, die seit ihrer Vorstellung weniger als 48 Stunden im Krankenhaus waren, eine Sauerstofftherapie, HFNC oder NIV für weniger als 4 Stunden benötigten und ein Pao2/Fio2-Verhältnis von weniger als 300 unter Sauerstoffgabe aufwiesen die Studie. Ausschlusskriterien waren die folgenden: Aufnahmedauer von mehr als 48 Stunden, hämodynamische Instabilität, Glasgow Coma Scale-Score von weniger als 8, aktive intrakranielle Pathologie, Unfähigkeit zur Kooperation oder zum Schutz der Atemwege, keine Reanimation/Intubation, bekannte Schwangerschaft oder Typ-2-Atemversagen , tracheostomiert oder unter häuslicher Sauerstofftherapie.

Die Behandlungen wurden unmittelbar nach der Randomisierung in jedem Arm gemäß dem Protokoll eingeleitet (Ergänzung Abb. 1). , https://links.lww.com/CCM/H363). Mit HFNC begann der Fluss bei 30 l/min und titrierte auf ein Maximum von 60 l/min. Der Fio2 begann bei 60 % und wurde so titriert, dass eine Sauerstoffsättigung (Spo2) von mehr als 92 % aufrechterhalten wurde. Das Helm-CPAP wurde entweder mit einer Flussrate von 40 l/min und einem exspiratorischen positiven endexspiratorischen Druckventil bei 8–10 cm H2O gestartet, wenn der HFNC-Modus am Beatmungsgerät aktiviert war, oder CPAP mit 8–10 cm H2O bei einer eingliedrigen NIV ( z. B. Respironics V60; Philips, Amsterdam, Niederlande) je nach Verfügbarkeit. Anschließend wurde das CPAP auf maximal 15 cm H2O titriert. Der Fio2 wurde titriert, um den Spo2-Wert auf über 92 % zu halten. Wenn der Patient eine Hyperkapnie entwickelte, wurde der Fluss im High-Flow-Modus auf bis zu 60 l/min erhöht, gefolgt vom Druckunterstützungsmodus, wenn mit höherem Fluss kein positives Ergebnis erzielt wurde. Beim Einsatz von Beatmungsgeräten auf der Intensivstation wurden zweischenklige Schläuche mit Druckunterstützung verwendet. In der CPAP-Gruppe mit Gesichtsmaske wurde CPAP mit 5 cm H2O begonnen und bis zu einem Maximum von 15 cm H2O titriert. Der Fio2 wurde angepasst, um einen Spo2-Wert von mehr als 92 % anzustreben. Das angestrebte Atemzugvolumen betrug 4–6 cm³/kg Idealgewicht.

Zur Entspannung und zur oralen Einnahme wurden Behandlungspausen zugelassen. Die Vitalfunktionen und der Atemstatus des Patienten wurden überwacht. Das arterielle Blutgas (ABG) und der Index der Atemfrequenzoxygenierung (ROX) wurden alle zwei Stunden bestimmt.

Das Studienprotokoll erlaubte den Übergang zu CPAP mit Gesichtsmaske, wenn der Patient HFNC/Helm-CPAP nicht vertragen konnte (Ergänzung Abb. 2). , https://links.lww.com/CCM/H363). Die Crossover-Kriterien waren Klaustrophobie trotz Sedierung und erhebliche Nasenreizung. Wenn sie die primäre Technik (HFNC oder Helm-CPAP) nicht vertrugen, durften sie auf CPAP mit Gesichtsmaske umsteigen, was in unserer Studie als Kontrolle galt. Es war auch ein Wechsel von Gesichtsmasken-CPAP zu HFNC und dann bei Bedarf Helm-CPAP geplant, aber in diesem Arm kam es nicht zu einem Wechsel, da er gut vertragen wurde (Ergänzung Abb. 2, https://links.lww.com/CCM/H363). ).

Eine Entwöhnung von CPAP (sowohl Gesichtsmaske als auch Helm) wurde in Betracht gezogen, wenn der Patient CPAP von 10 cm H2O und Fio2 bei 40 % vertragen konnte. Anschließend wurde der CPAP alle 4–6 Stunden um 2 cm H2O reduziert, bis ein Minimum von 5 cm H2O erreicht war. Darüber hinaus wurde die Sauerstoffversorgung mit einer Venturi-Maske und einer einfachen Gesichtsmaske sichergestellt. Die Entwöhnung von HFNC wurde begonnen, als Fio2 durch schrittweise Reduzierung des Flusses auf 10–20 l/min auf 40 % reduziert wurde. Danach wurde die Sauerstoffversorgung mit einer einfachen Gesichtsmaske erreicht, wenn die Atemfrequenz des Patienten weniger als 25/min betrug und der Spo2-Wert über 94 % lag, ohne dass Anzeichen von Beschwerden auftraten.

Die Technik galt als gescheitert, wenn die Patienten keinen der folgenden Punkte erreichten: Spo2 größer oder gleich 92 % oder Atemfrequenz kleiner oder gleich 30/min oder Pao2/Fio2 größer als 100 für alle Behandlungsarme und in Darüber hinaus betrug der ROX-Index nach 2 Stunden weniger als 2,85 und nach 12 Stunden weniger als 3,85 für den HFNC-Arm, und anschließend wurde eine Intubation durchgeführt. Alle 2 Stunden wurde eine objektive Beurteilung durchgeführt.

Der primäre Endpunkt war der Anteil der Patienten, die innerhalb von 28 Tagen nach der Randomisierung eine endotracheale Intubation benötigten. Der sekundäre Endpunkt war der Anteil der Patienten, die innerhalb von 28 und 90 Tagen nach der Randomisierung starben.

Die Daten wurden vom 4. Februar 2021 bis zum 9. August 2021 in den Notaufnahmen und Intensivstationen der teilnehmenden Zentren erhoben. Für jeden Patienten wurden folgende Informationen erhoben: Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Impfung Status, Bewertung der akuten Physiologie und chronischen Gesundheit II, Komorbiditäten, Raucheranamnese und Indikation für NIV. Darüber hinaus ABG, Nierenfunktion, Leberfunktion, Serumferritin, C-reaktives Protein, Laktatdehydrogenase, D-Dimer-Spiegel und Befunde im Röntgenbild des Brustkorbs; die Einstellungen von NIV oder HFNC; Vitalwerte; und andere Behandlungen wie Steroide (z. B. Dexamethason), Anti-Interleukin (IL) (z. B. Tocilizumab), Antibiotika, Rekonvaleszenzplasma, Vasopressoren und Nierenersatztherapie wurden aufgezeichnet.

Dies ist eine Studie mit drei parallelen Armen zur Bewertung der Wirksamkeit von CPAP- und HFNC-Behandlungen mit Helm im Vergleich zu CPAP mit Gesichtsmaske als Kontrollarm. Das primäre Ergebnis der Studie (Notwendigkeit einer Intubation) folgte einer Bernoulli-Verteilung. Die Nullhypothese ging davon aus, dass es keinen signifikanten Unterschied in der kumulativen Intubationshäufigkeit zwischen den drei Behandlungsarmen gab. Im Gegensatz dazu ging die Alternativhypothese davon aus, dass Helm-CPAP und HFNC dem Gesichtsmasken-CPAP überlegen seien. Die Behandlungseffekte betrugen 0,2 und die kumulative Intubationshäufigkeit im CPAP-Arm mit Gesichtsmaske betrug 0,5 (15,20). Eine Stichprobengröße von 360 Teilnehmern (120 pro Gruppe) war erforderlich, um eine Grenzstärke von 0,90 mit einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,025 für Mehrfachvergleiche (Bonferroni-Korrektur) und einer Effektstärke von 0,2 zu erreichen.

Die Randomisierung erfolgte mittels Sequenzgenerierung anhand eines permutierten Blocks von neun Patienten. Jeder verdeckte Neunerumschlag wurde zufällig im Verhältnis 1:1:1 den drei Behandlungsstellen zugewiesen. Die Zuteilung wurde mit versiegelten und sicheren Umschlägen verdeckt, die der Reihe nach ausgewählt wurden. Unser wissenschaftlicher Mitarbeiter überwachte die Registrierung der Teilnehmer, zufällige Zuordnungssequenzen und Interventionszuweisungsprozesse. Die Stratifizierung der Randomisierung erfolgte für das Universitätskrankenhaus und den Standort des Gesundheitsministeriums, an dem das Field Hospital und das Royal Hospital beteiligt waren. Die Umschläge wurden geöffnet, als die Patienten an jedem Standort randomisiert wurden. Eine Verblindung war aufgrund der Art des Eingriffs nicht möglich.

Die Ausgangsmerkmale wurden unter Verwendung des Mittelwerts (SD) für kontinuierliche Variablen und Zahlen (Proportionen) für kategoriale Variablen angegeben. Zum Vergleich kontinuierlicher Variablen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse verwendet, und für kategoriale Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder der exakte Fisher-Test verwendet. Zur Analyse der primären Wirksamkeitsendpunkte wurde eine Intention-to-Treat-Analyse eingesetzt. Der exakte Fisher-Test und der Chi-Quadrat-Test wurden je nach Bedarf für Unterschiede zwischen den Gruppen im Anteil der Patienten verwendet, die eine Intubation benötigten oder starben. Ein verallgemeinertes lineares Regressionsmodell wurde verwendet, um die Auswirkungen von Interventionen sowohl auf primäre als auch sekundäre Ergebnisse zu bewerten. Die Effektgröße wurde anhand des relativen Risikos (RR) mit 95 %-KI angegeben. Das Alter und das schwere Pao2/Fio2-Verhältnis wurden als Prädiktoren für Intubation und Mortalität identifiziert und sowohl angepasste als auch nicht angepasste RR (95 %-KI) geschätzt. Das Alter wurde als größer oder gleich 55 Jahre eingestuft, dem Durchschnittsalter der intubierten Patienten. Der Kruskal-Wallis-Rangtest wurde verwendet, um die mittlere Zeit bis zur Entwicklung des Ergebnisses (Intubation und Tod) in den randomisierten Gruppen zu vergleichen. Unter Verwendung von Kaplan-Meier-Kurvendiagrammen wurde der Log-Rank-Test verwendet, um die Zeit von der Aufnahme bis zur endotrachealen Intubation oder die 28- und 90-Tage-Mortalität für die drei Gruppen zu vergleichen.

Aufgrund erheblicher Überschneidungen wurde eine ungeplante Post-hoc-Analyse durchgeführt, um den Überschneidungseffekt zwischen den Gruppen zu untersuchen. Zunächst wurden Neigungswerte für den Crossover mithilfe eines logistischen Regressionsmodells mit den folgenden Kovariaten erstellt: Alter, BMI, Geschlecht und das Pao2/Fio2-Verhältnis bei der Aufnahme. Anschließend wurden die Wahrscheinlichkeiten für den Crossover aus den Neigungswerten mithilfe der IPW-Methode (Inverse Probability Weighting) geschätzt. Schließlich wurde die Auswirkung der Behandlungsgruppe (nach dem Crossover) mithilfe eines logistischen Regressionsmodells unter Verwendung von Gewichten aus dem IPW (Ergänzungstabellen 2s) bewertetund 3s, https://links.lww.com/CCM/H363).

Alle für primäre und sekundäre Endpunkte gemeldeten p-Werte basierten auf zweiseitigen Tests von 0,05. Zur Analyse der Daten wurden die Software SAS Studio (SAS Institute, Cary, NC) und Stata MP 17.0 (StataCorp LLC, College Station, TX) verwendet. Das IPW wurde mit dem R-Programm Version 4.1.3 (R Core Team, Wien, Österreich) durchgeführt.

Während des Studienzeitraums wurden 421 Teilnehmer mit hypoxischem Atemversagen aufgrund von COVID-19 auf ihre Eignung untersucht, von denen 159 randomisiert wurden. Nach Ausschluss wurden 47 Patienten randomisiert der HFNC-Gruppe, 52 der CPAP-Gruppe mit Gesichtsmaske und 52 der CPAP-Gruppe mit Helm zugeteilt (Abb. 1). ). Die Zwischenanalyse wurde durchgeführt, als die Rekrutierung von Fällen aufgrund eines Rückgangs der Schwere der COVID-19-Fälle nahezu eingestellt wurde und nach dem 9. August 2021 nur noch sehr wenige Patienten eine Atemunterstützung benötigten. Fast 50 % der Fälle (151/320) wurden rekrutiert während dieser Zeit. Es wurde eine erklärende Analyse durchgeführt, um festzustellen, ob die Fortsetzung der Studie mit der vorab geplanten Stichprobengröße von 362 zu einem signifikanten Ergebnisunterschied geführt hätte. Die bedingte Aussagekraft der Studie für die Intubation betrug 0,002 und die Vorhersagekraft für den Erfolg betrug 0,033. Die bedingte und prädiktive Stärke für die Mortalität betrug 0,043 bzw. 0,135. Diese Ergebnisse stützten die Zwischenanalyse und deuteten darauf hin, dass die Fortsetzung des Versuchs zu keinem signifikanten Unterschied im Ergebnis geführt hätte.

Die eingeschlossenen Patienten hatten einen mittleren BMI (± SD) von 31 (± 6), 32 (± 7) und 32 (± 6) für die HFNC-, Gesichtsmasken-CPAP- und Helm-CPAP-Gruppen (Tabelle 1). ). Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatten 77,8 % (n = 112) ein schweres ARDS (Pao2/Fio2 < 100 mm Hg) und 99 % hatten bilaterale Lungeninfiltrate. Die Pao2/Fio2 (±sd)-Verhältnisse waren für die drei Gruppen nahezu ähnlich. Die erhaltenen Behandlungen waren in allen Gruppen für Steroide (149, 99 %), Antibiotika (149, 99 %), IL-Rezeptorinhibitoren/Anti-IL (117, 77 %) und Antikoagulation (150, 99 %) ähnlich. Während der NIV wurde mehr als der Hälfte der Patienten (79, 52 %) die Bauchlage verabreicht. Eine Sedierung mit Dexmedetomidin wurde bei sechs (13 %), sieben (13 %) und zwölf (23 %) Patienten in der HFNC-, Gesichtsmasken-CPAP- bzw. Helm-CPAP-Gruppe angewendet. Eine Anti-IL-Behandlung wurde bei 36 (76 %), 42 (81 %) und 39 (80 %) Patienten in den HFNC-, Gesichtsmasken-CPAP- und Helm-CPAP-Gruppen angewendet (Ergänzungstabelle 1s)., https://links.lww.com/CCM/H363).

Der anfängliche Sauerstofffluss der HFNC-Gruppe wurde auf 46 ± 10 l/min eingestellt, mit einem mittleren Fio2 von 0,82 ± 0,17. Die ROX-Indexwerte nach 2, 6 und 12 Stunden betrugen 4,29 ± 1,40, 4,38 ± 1,51 bzw. 4,69 ± 1,89. Im Durchschnitt wurde der HFNC 7,8 ± 6,3 Tage lang genutzt, bei einer täglichen Nutzung von 20,7 ± 3,6 Stunden. Die CPAP-Gruppe mit Gesichtsmaske hatte eine anfängliche mittlere CPAP-Einstellung von 9 ± 2 cm H2O, ein mittleres abgegebenes Atemzugvolumen von 378 ± 62 cm H2O und einen mittleren Fio2 von 0,81 ± 0,18. Im Durchschnitt wurde die CPAP-Gesichtsmaske 5,5 ± 5,7 Tage lang verwendet, bei einer täglichen Nutzungsdauer von 19,4 ± 4,8 Stunden. In der Helm-CPAP-Gruppe betrug die mittlere CPAP-Einstellung 11 ± 2 cm H2O und der mittlere Fio2 0,83 ± 0,15. Im Durchschnitt wurde der CPAP-Helm 5,2 ± 4,9 Tage lang verwendet, bei einer täglichen Nutzung von 19,7 ± 5,1 Stunden.

Bei 28 Patienten (59 %) in der HFNC-Gruppe und 20 Patienten (38 %) in der Helm-CPAP-Gruppe kam es zu einem Wechsel zu anderen Interventionen zum Gesichtsmasken-CPAP. Die Hauptgründe für die Überkreuzung waren Patientenkomfort, Klaustrophobie bei Helm-CPAP und Nasenreizung bei HFNC. Die Verträglichkeit der CPAP-Gesichtsmaske war ausgezeichnet; Daher gab es keinen Übergang von CPAP mit Gesichtsmaske zu anderen Modalitäten.

Die kumulative Intubationshäufigkeit betrug 45 % mit HFNC, 46 % mit Gesichtsmaske-CPAP und 46 % mit Helm-CPAP-Arm (p = 0,99). Unter Verwendung von Gesichtsmasken-CPAP als Referenzgruppe beobachteten wir keine Verringerung des Intubationsrisikos mit HFNC (RR: 0,97; 95 %-KI: 0,63–1,49) oder Helm-CPAP (RR: 1,0; 95 %-KI: 0,66–). 1.51) (Tabelle 2 ). Die mittlere Zeit bis zur Intubation betrug 7 Tage mit HFNC, 5,5 Tage mit Gesichtsmaske-CPAP und 4,5 Tage mit dem Helm-CPAP-Arm (p = 0,11). Die meisten Patienten (83 %) wurden wegen Atemversagens intubiert. Die Überlebensanalyse (Abb. 2) für die kumulative Intubationshäufigkeit innerhalb von 28 Tagen ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen (p = 0,14).

Die kumulative Mortalität nach 28 und 90 Tagen betrug 23 % bzw. 43 % in der HFNC-Gruppe, 32 % bzw. 38 % in der CPAP-Gruppe mit Gesichtsmaske und 38 % bzw. 40 % in der CPAP-Gruppe mit Helm (p = 0,24 und 0,89). ) bzw. (Tabelle 3 ). Die kumulative Gesamtmortalität (90 Tage) betrug 40,4 %. Die mittlere Zeit zwischen Einschreibung und Tod betrug 17,5 Tage mit HFNC, 22 Tage mit CPAP mit Gesichtsmaske und 19 Tage mit CPAP mit Helm (p = 0,84). Unter Verwendung eines verallgemeinerten linearen Regressionsmodells betrug das unbereinigte RR für den Tod im Vergleich zu CPAP mit Gesichtsmaske für die HFNC-Gruppe 1,11 (95 %-KI: 0,69–1,78) und für die Helm-CPAP-Gruppe 1,05 (95 %-KI: 0,65–1,69). ). Überlebensanalyse (Abb. 3) für die kumulative 90-Tage-Mortalität ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen (p = 0,92).

Innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Randomisierung wechselten 16 Patienten (34 %) in der HFNC-Gruppe und acht (15 %) in der Helm-CPAP-Gruppe zu CPAP mit Gesichtsmaske. Die IPW-Analyse wurde durchgeführt, um den Crossover zu berücksichtigen. In dieser Post-hoc-Analyse reduzierten HFNC und Helm-CPAP im Vergleich zu CPAP mit Gesichtsmaske das Risiko einer Intubation mit Odds Ratios von 0,1 (p = 0,00001) bzw. 0,5 (p = 0,01) (Ergänzung). , https://links.lww.com/CCM/H363). Darüber hinaus wurden weitere Post-hoc-Analysen zur Mortalität durchgeführt. In dieser Analyse wurde eine modifizierte Behandlung-erhaltene Analyse durchgeführt, bei der die Patienten, die auf Gesichtsmasken-CPAP umgestiegen waren (76 Patienten), als Kontrollgruppe zusammengefasst und mit HFNC (31 verbleibende Patienten) und Helm-CPAP (44 verbleibende Patienten) verglichen wurden ). Unter Verwendung eines verallgemeinerten linearen Regressionsmodells betrug das RR für den Tod im Vergleich zu CPAP mit Gesichtsmaske als Referenzgruppe, angepasst an ein Alter von mindestens 55 Jahren und schwerem Pao2/Fio2, 0,73 (95 %-KI: 0,41–1,31) und 0,98 ( 95 % KI, 0,65–1,48) für die HFNC- bzw. Helm-CPAP-Gruppe. Eine weitere erklärende Analyse wurde durchgeführt, indem HFNC und Gesichtsmasken-CPAP als eine Gruppe zusammengefasst und mit der Helm-CPAP-Gruppe verglichen wurden. Verglichen mit der kombinierten Gruppe betrug das RR für den Tod innerhalb von 90 Tagen für die Helm-CPAP-Gruppe 1,09 (95 %-KI: 0,74–1,60).

Unerwünschte Ereignisse waren selten. Bei fünf Patienten wurde ein subkutanes Emphysem beobachtet (einer mit CPAP-Gesichtsmaske und vier mit CPAP-Helm). Alle fünf Patienten mussten später intubiert werden und starben schließlich an Multiorganversagen. Bei jeweils einem Patienten wurden Augenreizungen und Druckgeschwüre am Nasenrücken beobachtet.

In dieser multizentrischen, randomisierten, offenen Studie, in der drei Interventionen, Helm-CPAP, Gesichtsmasken-CPAP und HFNC, bei hypoxämischem Atemversagen bei COVID-19-Patienten verglichen wurden, wurde kein Unterschied in der Rate der endotrachealen Intubation mit der Intubationsrate festgestellt. Behandlungsanalyse. Darüber hinaus gab es zwischen den drei Gruppen keinen signifikanten Unterschied in der 28- und 90-Tage-Mortalität. Die von der Randomisierung bis zur endotrachealen Intubation verstrichene Zeit war in allen drei Gruppen ähnlich. Die meisten Patienten wurden wegen sich verschlechternder Atemparameter intubiert.

Die Empfehlung der NIV als Erstlinientherapie bei akutem Atemversagen befindet sich noch in der Entwicklung (37). Darüber hinaus ist die Art der nichtinvasiven Schnittstelle aufgrund des Risikos der Aerosolisierung, der Wirksamkeit der Entwicklung eines positiven Drucks, der Rückatmung von Kohlendioxid, der Verbesserung beatmungsfreier Tage und der Vorteile für die Sterblichkeit umstrittener. Um die Ergebnisse früherer Studien (20,38) weiterzuentwickeln, wurde diese Studie entwickelt, um Vorteile bei der Rate der endotrachealen Intubation und der Mortalität mit den drei Schnittstellen nichtinvasiver Atemunterstützung bei COVID-19-assoziiertem Atemversagen festzustellen. In früheren Studien wurden zwei dieser drei Arme verglichen, in dieser Studie wurden jedoch alle drei Arme auf multizentrischer Ebene miteinander verglichen.

Das primäre Ergebnis dieser Studie (Intubationsrate) ähnelte dem von Duan et al. (38) berichteten. Sie verglichen HFNC mit NIV als Erstlinientherapie für schwerkranke Patienten mit COVID-19 und fanden keinen Unterschied in der Intubationsrate oder Mortalität und Therapiedauer. Eine weitere aktuelle Studie von Arabi et al. (39) fand keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität mit Helm-CPAP im Vergleich zur üblichen Atemwegsversorgung bei akutem hypoxämischem Atemversagen aufgrund einer COVID-19-Pneumonie. Im Gegensatz dazu untersuchten Grieco et al. (21) die Verwendung von Helm-CPAP gefolgt von HFNC im Vergleich zu nur HFNC bei Atemversagen aufgrund von COVID-19 und fanden einen signifikanten Unterschied in der Rate der endotrachealen Intubation, aber keinen Unterschied in den Tagen ohne Atemunterstützung innerhalb von 28 Tagen . In der Helmgruppe nutzten sie eine druckunterstützende Belüftung. In der vorliegenden Studie wurde CPAP verwendet. Darüber hinaus litt der Patient an mittelschwerem bis schwerem ARDS.

Wir fanden in dieser Studie keinen signifikanten Unterschied in der Sterblichkeitsrate zwischen den drei Armen. Im Gegensatz dazu verbesserte Helm-CPAP in früheren Studien das Überleben und die Rate der endotrachealen Intubation im Vergleich zu Gesichtsmaske-CPAP oder HFNC (17,21). In der ersten Studie von Patel et al. (17), in der Helm-CPAP mit CPAP mit Gesichtsmaske verglichen wurde, erhielten alle Patienten in den ersten Stunden vor der Randomisierung CPAP mit Gesichtsmaske. In dieser Studie wurden die Patienten direkt einer von drei Interventionen zugeteilt. Kürzlich wurden in der RECOVERY-RS-Studie von Perkins et al. (40) CPAP und HFNC mit konventioneller Sauerstofftherapie verglichen. In dieser Studie betrug der kombinierte primäre Endpunkt aus endotrachealer Intubation oder Mortalität innerhalb von 30 Tagen 36 % in der CPAP-Gruppe im Vergleich zu 44 % in der Gruppe mit konventioneller Sauerstofftherapie, was statistisch signifikant war. Andererseits war das Ergebnis in der HFNC-Gruppe (44 %) im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie-Gruppe (45 %) nicht signifikant unterschiedlich.

In dieser Studie wurden die Schnittstellen von NIV verglichen: Helm- und Gesichtsmaske CPAP und HFNC. Im Vergleich zu früheren Studien (17,21,40) waren die Patienten in dieser Studie mit einem Pao2/Fio2-Wert von weniger als 200 kränker. Obwohl die Studie vorzeitig beendet wurde, wurden strenge Protokoll- und Standardrichtlinien befolgt. Diese Studie liefert wesentliche Erkenntnisse zur Behandlung kritisch erkrankter COVID-19-Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS mit verschiedenen Schnittstellen nichtinvasiver Atemunterstützung, die bei zukünftigen Pandemien hilfreich sein können.

Die erste Einschränkung dieser Studie ist die geringe Stichprobengröße aufgrund der geringen Zahl schwerer COVID-19-Fälle in der Mitte der Studie. Aus diesem Grund ist es schwierig zu sagen, ob das primäre Ergebnis eine Tatsachenfeststellung ist. Obwohl eine Post-hoc-Analyse durchgeführt wird, sollten die Ergebnisse dennoch mit Vorsicht betrachtet werden. Eine weitere Einschränkung dieser Studie sind die hohen Crossover-Raten. Um den Crossover-Selektionsbias zu berücksichtigen, zeigte eine IPW-Analyse, dass HFNC und Helm-CPAP das Risiko einer Intubation verringern. Dies kann aufgrund der Überlegenheit beider Strategien oder einer Einschränkung der IPW-Analyse zur Bewältigung des Crossovers eine echte Auswirkung haben. Daher sollte dies mit Vorsicht interpretiert werden. Darüber hinaus geht das IPW davon aus, dass alle Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines Crossovers beeinflussen, in die Schätzung des Propensity Scores einbezogen werden, was im Allgemeinen eine schwierig zu erfüllende Annahme ist. Daher schlagen wir vor, diesen Befund durch eine weitere Studie zu bestätigen. Eine weitere Einschränkung stellt die Verwendung eines Beatmungsgeräts für Helm-CPAP dar, das zu Hyperkapnie führen kann, obwohl keiner unserer Patienten daran erkrankte.

Diese Studie ergab keinen Unterschied in der Intubation und Sterblichkeitsrate mit HFNC, Gesichtsmasken-CPAP und Helm-CPAP bei der Anwendung bei mittelschwerem bis schwerem ARDS in COVID-19-Fällen. Die Bereitstellung von Überdruck durch eine dieser NIV-Techniken erwies sich als vorteilhaft. Da die Studie vorzeitig abgebrochen wurde, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht beurteilt werden.

In dieser explorativen RCT wurden HFNC, Gesichtsmasken-CPAP und Helm-CPAP auf akutes hypoxämisches Atemversagen aufgrund von COVID-19 getestet. Diese nichtinvasiven Beatmungsgeräte waren in der Intubationsrate (44–46 %) und der Sterblichkeitsrate (23–38 %) ähnlich. Die mit diesen Techniken erzielte Überdruckbeatmung hat einen positiven Effekt und keine der drei Schnittstellen war überlegen. Verglichen mit CPAP mit Gesichtsmaske betrug das RR der Intubation bei HFNC und Helm-CPAP etwa 1. Mit keinem der Eingriffe waren nennenswerte Komplikationen verbunden. Obwohl die Studie vorzeitig abgebrochen wurde, können diese Techniken entscheidend zur Vermeidung von IMV und seinen Komplikationen bei akutem hypoxämischem Atemversagen aufgrund von COVID-19 sein. Diese Erkenntnis kann bei zukünftigen Pandemien oder Krisen hilfreich sein, bei denen es zu einem starken Mangel an invasiven mechanischen Beatmungsgeräten kommt.

Wir danken Dr. Abdullah Balkhair (Abteilung für Medizin, Sultan Qaboos University Hospital, Maskat, Oman), Dr. Khalid Al Rasadi (Abteilung für Biochemie, Sultan Qaboos University Hospital, Maskat, Oman), Dr. Maher Al Bahrani (Abteilung für Anästhesie). , Royal Hospital, Maskat, Oman) und Dr. Mohammed Busafi (Abteilung für Notfallmedizin, Royal Hospital, Maskat, Oman).

akutes Lungenversagen; kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck; endotracheale Intubation; Nasenkanüle; nichtinvasive Beatmung